ADHD
ADHDとは
ADHDの治療
ADHDの治療は患者の年齢が低いほど、良好な結果が得られました。
抑制や自己抑制に関する脳の神経回路が発達の段階で損なわれているという点までは確からしいが、その特定の部位・パフォーマンスが損なわれる機序は仮説の域を出ない。
症状は早い時期から発症し、少なくとも6か月以上継続している必須がある。
なお「attention-deficit/hyperactivitydisorder、AD/HD」はDSM-5による正式名である。
また、12歳以下でADHDと診断がされなかったのに、成人してADHDと所見される者も多く、見立ての手段には議論がある。
本人の症状をコントロールすることよりも本人の特性にあった環境を整えることが重要である。
また、西洋薬の補助として併用する事もある。
しかし、女子の場合は多動が目立たない不用心優勢型に分類されることが多く、発見が遅れがちである。
学童期までの発症率は1-6%で男子の方が女子よりも高い。
結果は鍼灸を受けたグループは84.45%の効果率、漢方薬治療を受けたグループは78.77%の効果率となりました。
うつ病やPTSD、アスペルガー症候群でも類似の症状を呈する上に合併してしまう事もあり、的確な判断はADHDに理解の深いドクターの所見でなされる必須がある。
1994年に改訂されたWHOの診断水準のICD-10は、ADHDではなく、「多動性障害」とされており、注意の障害と多動が基本的特徴で、この両者を見立ての必須前提としている。
測定されたワーキングメモリのすべての構成要素で有意で大幅な改善が見られ、各々において、グループの児童を同年代の平均以下のレベルから平均以内のレベルにもっていった。
研究によれば、ADHDと診断された子供592名が参加し、鍼灸を受けるグループと漢方薬の治療を受けるグループ、対比対照グループに区分られました。
2006年、5000人以上と規模の大きい研究で砂糖の多々あるソフトドリンクの摂取量と多動との相関関係が観察された。
ADHDの論争
米国ではADHDについての論争が盛んである。
米国疾病予防管理センターは、4-5歳のADHDに対しては、薬物療法の前に真っ先に心理療法を実施するよう勧告している。
非中枢神経刺激薬およびα-2アドレナリン作動薬に分類され、機序はまだ未解明だが、患者の低下している前頭前皮質の後シナプス性アドレナリンα2受容体に作用し、多動性・衝動性を改善するとしている。
有病率は、DSM-5ではそんなにの文化圏で子供の約5%、成人の約2.5%、男:女比では我が子で2:1、成人で1.6:1という記載がある。
今現在、全世の中で、最もよく使われている所見基準は、米国精神医学協会が定めたDSM-IVとその改訂版のDSM-IV-TRのAD/HDであり、不注意優勢型と多動衝動性優勢型と、その混合型という3つのタイプに分けられる。
用心欠如・多動性障害は、多動性、不注意、衝動性を症状のポイントとする神経発達症もしくは行動障害である。
一方で英国国立医療技術評価機構は、未就学児においては薬物療法をイチ押ししておらず、就学児童および青年においてはファーストライン治療ではなく深刻な時の選択としている。
延髄ではアドレナリン2A受容体の刺激によって、交感神経を抑制し血圧が下がることが知られており、この作用を持つグアンファシンやクロニジンは高血圧治療薬であったが、以前よりADHD治療にも使われる事があった。
英国の統計では、狭義のICD-10によるhyperkineticについては児童青年の1-2%ほどであり、広義のDSM-IVによるADHDについては児童青年の3-9%ほどであった。
セロトニン・トランスポーターにはほとんど作用しない。
実のところ、ADHDのケース、止められなくなるどころか飲み忘れて貯めてしまうことがよく見受けられる。
ADHDの疾患
ADHDをもつ児童は、他の疾患に罹患する確率が66%増加する。
WHOの調査では、成人では世の中全体で3.4%。薬物療法としては、塩酸メチルフェニデート徐放剤、アトモキセチン、それ以外症状に応じて抗うつ薬、気分安定薬、向精神薬を挙げている。
日本では一般に、塩酸メチルフェニデートが使用されていたが、ADHDへの使用は認可されていなかったため、二次障害のうつ病に対して処方するという形をとっていた。
しかも成人においては、NICEは患者が薬物療法を希望しない、または薬物療法の効果が乏しい場合にCBTを検討するとしている。
なお、2009年4月にノルアドレナリンの再取り込みを阻害作用を有するアトモキセチン塩酸塩製剤が認可され、本剤も承認範囲は小児に限定されていたが、2012年8月に成人期のAD/HDへの適応付け足しの承認を取得した。
メチルフェニデートは前頭前野皮質のノルアドレナリン・トランスポーターに作用し細胞外ドーパミンの濃度が上昇、治療効果をもたらすという仮説がある。
用心力を維持しにくい、時感覚がずれている、様々な情報をまとめる事が苦手などの特徴がある。
年齢が上がるにつれて見かけ上の「多動」は減少するため、かつては息子だけの症状であり、成人になるにしたがって改善されると考えられていたが、近年は大人になっても残る見込みがあると理解されている。
関連障害として特異的発達障害や、軽症アスペルガー障害との合併を示すことがある。
アトモキセチンはノルアドレナリン・トランスポーターに作用する事により、間接的にドーパミンにも作用するとされる非中枢刺激剤である。
ADHDの適応薬
2017年今現在、日本でADHDの適応薬として認可を受けているものは「ストラテラ」、「コンサータ」、「インチュニブ」の3種類。
家族には心理教育、ペアレントスキルトレーニングを行う。
リタリンは、脳内のドーパミン・トランスポーターとノルアドレナリン・トランスポーターに作用する事で、ドーパミンやノルアドレナリン量を増やす。
どちらのグループとも、症状と脳波に改善が見られました。
塩酸メチルフェニデートは長期摂取による依存性やどこかに副作用が懸念されるが、処方に従っている限り薬剤耐性はつきにくく依存の心配を含めて重い副作用は報告されていないとされている。
2017年3月にグアンファシン徐放製剤が我が子に対して認可された。
覚醒水準を引き上げる事で症状を防ぐ理由で、治療には中枢神経興奮薬が用いられることもある。
児童青年のADHDには、WHOおよびNICEのガイドラインでは認知行動療法およびソーシャルスキルトレーニングを助言している。
普段暮らしに大きな支障をもたらすが適切な治療と環境を整えることによって症状を緩和する事も可能である。
その症状が、正常な機能と学ぶに影響を及ぼしている場合のみに所見する。
またアスペルガー症候群や高働き自閉症との関連については合併症としてではなく、これらの症状全てを自閉スペクトラム症の中に内在する高働き広汎性発達障害の一種として区分せずに診断して取り扱うといった見解も出ている。
神経生理学的にはADHDは脳の前頭葉とドーパミン・システムの変異したパフォーマンスと関係がありえる。
コンサータ錠は12時程度影響が持続する、すぐに効き目が現れるので数日で効果がみられるといった特徴があるが、コンサータ錠適正流通管理委員会に登録がある医師しか処方が認められていない。
診断は、多くの精神疾患と同じくに問診等で行われ、ADHDに特化した生物学的マーカーや心理アセスメントは開発中であり、一般的でない。
ADHDは多動性、不注意、衝動性などの症状を特徴とする神経発達症の一つと言われているが、じっとしている等の社会的ルールが増加する、小学校入学前後に発見されるケースが多々ある。
ICD-10の「多動性障害」は、細部では若干の相違があるものの、DSM-IVのADHDの「混合型」に匹敵する。
スウェーデン、カロリンスカ医科大学のクリングバーグらは、コンピュータによるトレーニング・メソッドを製作し、2つの研究においてワーキングメモリーがトレーニングにより改善可能であり、ADHDの症状を、中枢神経興奮薬のそれに匹敵するイフェクトサイズをもって軽減する事を明らかにした。
遺伝的な要因もあるとされるため、症状は育て方や本人の努力で完治することはないとも言われている。
日本の有病率は、成人では浜松市の大スケールリサーチより1.65%と推定されている。
2008年4月には、英国食品基準庁はADHDと関連の疑われる合成着色料のタール色素について2009年末までにメーカーが自主規制するよう勧告した。
その場合は多動ではなく、感情的な衝動性や注意力や集中力の欠如が多い。
IQ成績はいずれの介入でも変化しなかった。
心理社会的治療として環境すり合わせ、ペアレントトレーニング、ソーシャルスキルトレーニングを挙げている。
主症状のうち、多動は9〜11歳、衝動性は12〜14歳で所見的寛解となる事が多く、不注意は成人後も継続する事が多々あるという報告がある。
従って、認知される人数が少ない事が推測され、実際の発症率の男女差はもっと小さいとする説もある。
ADHDのワーキングメモリー
日本では2009年現在、コグメド・ジャパンがワーキングメモリトレーニングを提供している。
ADHDなど、発達障害には抑肝散、抑肝散加陳皮半夏、甘麦大棗湯、黄連解毒湯、香蘇散、柴胡加竜骨牡蛎湯、当帰芍薬散などをその人の証にあわせて使い分ける。
ニューヨーク・タイムズは、古典的なADHDの有病率は児童の5%であるが、ただし今のアメリカではADHDは喘息について二番目に多い小児疾患であり、それには過剰所見や製薬企業による病気喧伝があると述べている。
世の中保健組織のガイドラインでは、児童青年のADHDへの第一選択の余地は心理療法であり、薬物療法は児童青年精神科医の管理下でのみ行うことができ、かつ6歳未満に対しては投与してはならない。
なおその特性上周囲からのネガティブな打撃を受けやすく、二次的に情緒障害を引き起こす傾向があり、行為障害、反抗試す性障害、不登校やひきこもりを招きやすい。
コンサータは2013年12月に成人期への適応拡大承認を取得した。
一方でCDCは、6?17歳のADHDにそれに対しは、薬物療法と心理療法の両者を実施するよう勧告している。
アメリカCDCの統計では、4-17歳児童の約11%がADHDと所見されており、男児が13.2%、女児が5.6%と男児に多々ある。
ICD-10での多動性障害の発症率は学齢期で3〜7%であり、その内30%は青年期には多動と不注意は際立たたなくなり、40%は青年期以降も支障となる行動が持続し、残りの30%は感情障害やアルコール依存症などのより重篤な精神障害が合併する。
衝動性・過活動・不注意などの症状が、通常12歳までに確認されるが、過活動が顕著でない不配慮優勢型の場合、幼少期には周囲が気付かない事例も多々ある。
特に青年期以前の児童に関しての投薬も依存の危険はないとされるが、米国ではあまりに安易に幼年児にも処方するため、2〜3歳児への処方では実のところにはADHDではない時がかなり含まれているのではとの懸念がなされている。
日本小児神経学会は、小児について、二次的障害をセーブするためにも早期の診断治療を奨励し、心理社会的治療と薬物療法を両輪とし、自身のポイントを解釈し適切な行動が取れるようになることが治療であるとしている。
訳語について、「注意欠如・多動性障害」は、日本精神神経学会が2008年に示した名称であり、「用心欠如・多動症」は小児精神神経学会や日本児童青年精神医学会の示したDSM-5の翻訳用語案である。
ICD-10における多動性障害はほぼ同一のコンセプトである。
抑肝散、抑肝散加陳皮半夏に関しては、ADHDに効果があることが日本東洋医学会でも示されている。
食事とADHDとの関連性について指摘する報告があるが、関連性は全く証明されていない。
ADHD関連の書籍
ADHD関連の書籍は現在では多く発行されている。
特に大人のADHDに関する書籍は充実しているが、選択肢が多い分より慎重な書籍の選択も必要となる。
ADHDの遺伝的原因
2007年10月、リタリンの適応症からうつ病が削除され、代わってメチルフェニデートの徐放剤が小児期におけるADHDの適応薬として認可された。
俗に遺伝的原因があるとされるが、同じくの症状を示す場合を含む。
ガーディアン紙での報道では一流企業メーカーは2008年中にそれらを除去する。
と報告し、トレーニングによる視スペース・言語すべての要素のワーキングメモリへの概要的な改善が、教室の言語中心の環境における多くの学習活動でワーキングメモリへの重い負荷にしばしば耐えられない児童にとって肝心で有用な利益となろう、としている。
きっかけは2015年現時点で、解明に向けて進んでいるがまだすべてが認識されてはいない。
ここの所では成人にADHDを認めるべきと心積もりられている。
薬物療法が視空間ワーキングメモリだけ改善した一方で、トレーニングはすべてのワーキングメモリ要素で大幅な改善をもたらし、トレーニング影響は6ヶ月後も持続した。
アメリカやイギリスでは食品添加物などを除去した食事の比較が行われている。
日本では、2007年夏より約半年間のえじそんくらぶによるワーキングメモリートレーニング評価プロジェクトとして開始された。
この数年でワーキングメモリにおける障害は、ADHDの主要な障害または中間表現型である事が明らかにされた。
その頃同大学学長であり、世の中的なエイズ研究者であるハンス・ウィグゼルは、医学を専門とする同大学ベンチャー・ファンドとしては初めて新薬以外の分野として事業化を支援し、2009年現時点でスウェーデンでは約1000校の小学校において、アメリカでは約100クリニックにて、各々年間3000人以上の児童・成人のADHD改善トレーニングが行われている。
ディスカッションのなかで、“完全にに最もドラマティックなワーキングメモリの改善はワーキングメモリトレーニングで観察された。
英ヨーク大学のギャザコール、英ノーザンブリア大学のホームズらは、コグメドのワーキングメモリトレーニングを使い、2つの介入-トレーニングプログラムと中枢神経興奮薬による薬物療法〜のADHDをもつ児童のワーキングメモリパフォーマンスへのインパクトを評価した。
2007年にイギリス政府は、食品添加物の合成保存料の安息香酸ナトリウムと数種類の合成カラーリング料が我が子にADHDを引き起こすという研究を受け、これらを含むことが多いドリンクや間食に用心を促している。
